本物件為西元1941年（昭和16年）庄稅等綜合稅繳款收據，編號第10號。此領收證上下兩項繳納部分。繳納人為新竹郡人高原登一。上部繳納項目為庄稅、特別稅戶稅後期分，金額64圓65圓。由關西庄會計役林潤木開立。並押有兩個日期領收章，時間為西元1941年（昭和16年）11月22日。下部繳納項目有2。一為神宮神社御初穗料金50錢。一為入營應召者祝儀、軍用牛補償、勞務奉公隊、事變費、慰問袋代等綜合費50圓71錢。由關西庄會計役林潤木開立。並押有兩個日期領收章，時間為西元1941年（昭和16年）11月22日。上下兩部分各有押印1個姓名章，陳富香。