本物件為西元1942年（昭和17年）第167號臺灣總督府歲入第3種所得稅繳納收據。繳納為官西庄的范朝燈。本領收證印製的是昭和16年度臺灣總督府歲入第3種所得稅。繳納項目有2，一為所得歲金110圓8錢。一為州稅第3種所得稅附加稅金33圓2錢。由關西庄會計役林潤木領收。蓋有關西庄會計役領收時間章，時間為西元1942年（昭和17年）3月23日。其上蓋有藍色圓型戳章「早期完納，22日，關西庄」。