本物件為西元1942年（昭和17年）第200號臺灣總督府歲入第3種所得稅繳款收據。繳款人為關西庄高原登一。繳款項目有第3種所得稅金213圓62錢。州稅第3種所得稅附加稅金64圓69錢。文件上蓋有3個戳章。分別為左上的圓型藍色戳章，內容為「早期完納。22日。關西庄」。收款人姓名圓型戳章「彭氏桃妹」。以及關西庄會計役領收日期章，時間為西元1942年（昭和17年）1月24日。