本物件為光緒17年（1891）11月大甲新社番潘吉立懇求凑洗盡根契字。內容為：光緒17年（1891）11月，大甲新社番潘吉有承自父親水田1叚，土名址在新社後。前經賣於王家，今後轉賣於鉄砧山脚庄黃許配官掌管無異。今需項有似星火之急，告貸無門，故托中向與黃許配官之弟許琛觀，懇求凑憑盡根佛銀2大員正，親收足訖，自此以後，永不敢再言凑洗，亦不敢妄生覬覦，普端滋事。今欲有憑，立懇求凑洗盡根字1紙，付执為炤。代筆陳生；為中人葉墩；在場見用印「乃秀海仔信記」1枚；立懇求凑洗盡根契字番潘吉用印「吉生萬老」1枚，並其他2處，共印記4處。