本物件為日治時期埔里街並國姓庄會員資料表單，共1張。內容紀要：記載會員基本資料，包括姓名、族籍。位於埔里街境內會員族籍有台中、宮崎、兵庫、山口、德島、鹿兒島、東京、高知、愛知等地；位於國姓庄境內會員族籍有新竹、長野、熊本、鹿兒島、台中等地。均未載住所、生日、職業。物件左側上端以及右上角毀損嚴重，導致部分會員住所資料佚失。物件左上受損較多，但未及於內容；而下緣處受損部分影響會員族籍之判斷。物件上有用印「□」1枚。