本物件為切結書空白單，共1張。內容記載：致雲林縣政府，切結事由第一款為竊民因參加農地重劃區，重劃農水路工程費用應負擔是項工程費之5成；第二款為請准予展延繳納期限，如仍拖延願接受政府處罰或移送法院執行，特邀同保證人2人負連帶保證之責，合具切結如上。
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