本物件為同治4年（1865）林式序等仝立退耕字，立契時間為同治4年（1865）2月。地點不詳，立契人為林式序等3人，內容：「林式序等3人有承父贌得番丁田一所，坐落土名烏瓦磘前。東至大路車為界、西至六仔田田併圳溝為界、南至烏肉弍澤田為界、北至何家田為界。今因乏銀費用，序兄弟姪等與母親蔡氏相議將序兄弟姪等應分番丁田，與家美利出首承贌，當日三面言定時價佛銀150大員。」