本物件為大正5年（1916）1月29日由擺接堡溪洲庄土名頂溪洲58番地王歡印鑑證明申請書。大正5年（1916）1月29日由擺接堡溪洲庄土名頂溪洲58番地王歡向枋橋支廳長警部兒玉伊三郎登記申請印鑑證明與自用印鑑相符，附上自用印鑑說明，該文件號為「枋受第170號大正5年1月29日」，末附臺北廳枋橋支廳長臺北廳警部兒玉伊三郎回覆王歡出示印鑑與原印鑑證明無違。書寫者為代書業江漢秋。共有戳記9處，分別為「臺北廳枋橋支廳長印」2枚、「王歡」2枚、枋受第170號大正5年1月29日」1枚、「枋第170號」1枚、「江漢秋」1枚、「在住／□□」1枚以及「契」半枚。