本物件為明治42年（1909）7月20日潘心匏、潘有田出具致林進來之負擔金証明。明治42年（1909）7月20日負擔金人潘心匏、潘有田住址基隆廳石碇堡北港庄土名五子山16番地，出具證明收訖林進來給賞300円，保證妹妹潘氏蔾即潘氏算戶籍削除，不得欺詐。由擺接堡西盛庄157番地之証明代筆人曾惠疇代筆。本證明文件上貼有「日本政府收入印紙 貳錢」1枚，文件並有潘心匏、潘有田、曾惠疇之私章、手印，共6處戳記。