本物件為明治42年（1909）7月20日大加蚋堡大稻埕平和街27番戶潘氏蔾即潘氏算予林進來立戶籍削除保證字，張數1張，戳記有「潘氏算」、「潘心匏」、「曾惠疇」，及潘有田手印，共18處；上端貼有「日本政府收入印紙」2枚，拾錢、五錢各1張。內容載錄林進來妾潘氏蔾即潘氏算所立戶籍削除保證字，潘氏於明治33年（1900）中入戶，明治42年7月因盜吃鴉片不法而被議請保證潘氏算自願將擺接堡枋橋街49番地戶籍名義削除，由林進來給賞金300円同保證人經數如額交付潘氏算親收訖。藉此削除夫婦之情，此後潘氏算重結婚姻、生子及孫與林進來無涉。