本物件為西元1906年（明治39年）9月15日下茄苳南堡林岐山等納地租及地租附加稅領收證明，有「收入官吏塩水港廳属長谷川民三郎」章1枚、「收入官吏塩水港廳属長谷川民三郎」騎縫章1枚及「長民」圓章1枚。為下茄苳南堡土庫庄林岐山等2人在西元1906年（明治39年）9月15日繳納西元1906年（明治39年）前期分地租9圓17錢5厘、地租附加稅1圓83錢5厘後，由鹽水港廳收入官吏鹽水港廳屬長谷川民三郎開立證明。此筆稅收為西元1906年（明治39年）度臺灣總督府歲入。