本物件為西元1878年（光緒4年）潘合成立立備出典田租銀字，共1張，契面上有潘合成印1枚、批筆潘學□印1枚、在場「理番分府給岸理社總通事潘國恩長行戳記」印1枚，知見交根打歪、頭番都蘭用指印，代筆潘桂香有花押，有「合約為憑」右半幅標記。立偹出典田租銀字岸裡社番潘合成，今有承典得業主潘教祖有承祖父遺下水田壹處，址在本社東門內公館地，因乏銀家用，向到原耕人潘合成出首承典銀312員正，付交銀主合成前去自行耕收抵利。口恐無憑，立偹出典田租銀字二紙，各執一紙為炤。