本物件為大正元年（1912）8月24日，興隆外里左營庄二八一號林查某，向黃長借貸二百圓，約定大正7年（1918）10月15日償還，委任玉澤鶴吉代辦本利支付償還事，訂於每年6月15日及10月15日攤還，所立之委任書狀。後附同意書、戶籍謄本。公文用紙六張，相當破損。首張右上一枚日本政府二錢印花。一枚「臺南廳左營區長印」、二枚「臺南廳警部印」、一枚「臺南廳打狗支廳印」，九枚私章各隨壓名下及文中補正處。