本物件為西元1892年（光緒18年）11月初3日李清麟之納戶執照，有1枚「臺灣府□□□關防」章。欽加州同銜署臺灣府學正堂加三級黃因貢生稟稱耆民李清麟品德兼優，身家清白，實為鄉村父老以及士紳的學習榜樣，因此特地前來褒獎。內容為李清麟，年63歲，面有鬍鬚，籍南安縣現往彰化縣灣雅口庄。三代曾祖父名字為，祖父名為士魁，父親名為色新，左隣名為林岳，右隣名為李成章，經查明給單付執為照。