本物件為大正3年（1914）蔡夢元借用證與李松甫配當要求申請書，張數為2張，戳印有3種（分別是蔡夢元、郭清江與李松甫印）。此為大正2年（1913）臺南市庚831番地李松甫借出金300円收訖給蔡夢元，當面議定每個月願貼利息金8円並不得短欠，期限到大正3年（1914）5月1日，當清楚不得短欠，並以此借用證為證據。此證立於大正2年（1913）11月1日，臺南市戊515番地蔡夢元為借用人，郭清江為立惠人。時至大正3年（1914）9月30日，配當要求者李松甫提出申請，請求債權者許滄州、債務者蔡夢元、第三債務者郭萃償還。請求金額合計金472円。由臺南地方法院長藤井乾助開立此證書。