本物件為西元1905年（明治38年）臺南下橫街蔡自發繳納鳳儀書院領收證明，有1枚「鳳山廳長之印」、1枚未填寫日期之日期章、1枚「臺南廳明治三十八年五月一日收第□□七號」章、1枚「渡邊」小圓章及1枚騎縫章。臺南下橫街蔡自發在西元1905年（明治38年）4月28日繳納37年鳳儀書院9圓2錢4厘後，由鳳山廳長川田久喜開立繳納證明。臺南廳西元1905年（明治38年）5月1日收第607號。