本物件為西元1900年（明治33年）蔡自發繳納明治32年後期地租費和附加稅領收證明，有1枚「臺南辨務署分任收入官吏之印」章、2枚「大河原」小圓章、1枚騎縫章，另有1枚模糊不清的章。臺南縣蔡自發在西元1900年（明治33年）3月28日繳納明治32年前期地租73錢和附加稅48錢7厘後，臺南縣主任收入官吏臺南縣稅務官若森久高所屬臺南辨務署分任收入官吏臺南縣辨務署主記太田原發次郎開立之繳納證明。該筆租稅納為西元1899年（明治32年度）臺灣總督府歲入。