本物件為西元1901年（明治34年）蔡自發繳納明治34年前期地租費和附加稅領收證明，有1枚「臺南辨務署收入官吏之印」章、2枚小圓章及2枚騎縫章。臺南縣蔡自發在西元1901年（明治34年）9月30日繳納明治34年前期地租9圓59錢8厘和附加稅6圓39錢9厘後，臺南辨務署收入官吏臺南縣辨務署主記漥谷作太郎開立之繳納證明。該筆租稅納為西元1901年（明治34年度）臺灣總督府歲入。