本物件為明治40年（1907）12月臺中廳大肚上堡社口庄社口108番地，戶長顏屈之戶口調查表單甲號，張數1張。戳記共5處，除「□戶沙第1160號」外，有「一部抄本」1枚、「臺中廳沙轆支廳印」1枚、「臺中廳警部補之印」1枚，以及「契」字勘合印記半枚。由沙轆支廳戶口主務警部補□田金次開立認證與戶口調查簿原本無異。戶口調查簿內容載該戶現住所、本居及本國住所、族稱、戶長變更事由欄，以及續炳（親屬關係、稱謂）、父母、出生別、姓名、出生日期、職業等。戶長顏屈，職業為田作，續為戶長事由不詳；戶內人口有妻子陳氏匏。