本物件為民國83年（1994）9月21日本籍地臺北州基隆郡金山庄頂角字頂六股16番地戶長大澤宏行申請戶口調查簿記載事項訂正書影印本，張數2張。共有戳記11處，含影引本申請所蓋戳記。內容載戶長大澤宏行於昭和20年（1945）9月21日向金山分室主任岡嵎一龍申請家族成員於戶口調查簿記載事項訂正改舊姓名復歸新姓名一事。本物件係「北縣金戶謄字第0182號」，於民國83年1月15日由臺北縣金山鄉戶政事務所主任黃佐民開立證明與原件相符。