本物件為昭和16年（1941）11月30日的保險費用領收帳，共1張，本物件共蓋有22個戳記。此保險單應為日治時期產物，為摺頁形式。物件正面契約當事人為劉氏貴；被保險人為金澤菊代；保險號碼為266128；保險金額為2元。其餘2面摺頁為保險證書號碼、被保險人姓名之表格，以及注意事項。物件背面為12月份表格，9月為第1格。表格內容為記錄受領時間、受領者姓名與滯納金，物件上可辨識最早的受領時間為昭和16年（1941）11月30日，受領者姓名表格蓋有「斗六局集金人」、「李」、「張秀冬」、「張瑞□」、「關炎」、「江合義」、「斗六局長之印」、「斗六郵便局長」等戳記，戳記數量共計22個。本物件紙質泛黃。