本物件為昭和10年（1935）5月11日的保險費用領收帳，共1張，本物件蓋有36個戳記。此保險單應為日治時期產物，為摺頁形式。物件正面契約當事人為劉敦；保險號碼為76657；保險金額為2元10錢。其餘2面摺頁為保險證書號碼、被保險人姓名之表格，以及注意事項。物件背面為12月份表格，4月為第1格。表格內容為記錄受領時間、受領者姓名與滯納金，物件上可最早的受領時間為昭和10年（1935）5月11日，受領者姓名表格蓋有「南投局集金人張六合」、「南投局集金人林盛」、「南投局集金人張萬山」、「南投局集金人吳明福」、「南投局集金人張大侖」、「南投局集金人張得」等戳記，戳記數量共計36個。本物件紙質泛黃。