本物件為西元1947年（民國36年）白水土、白添丁籍貫證明申請書，張數為1張，墨書手寫於廢棄之地租割調查票背面，戶長白水土、養子白添丁擬設籍於臺北縣文山區坪林鄉漁光村樟空路。白水土，父白栽，母黃氏謹，出生於西元1897年（民國前15年）6月9日。白添丁，父不詳，母郭氏美，為私生子，出生於西元1937年（民國26年）年2月15日。此申請書呈村長白安，連同鄰長詹登波。廢棄之地租割調查票，所有人為黃□鍾，住所在坑子口字崩山坑47，地號/地租分別為：168號/354圓、169號/185圓、177號/7圓、319號/2610圓、333號/45圓、358號/1845圓、360號/982圓、364號/6圓、365號/252圓。有吊書資格記入人陳興旺小圓章。又有鉛筆橫書「羅東開車」。