正面紙上寫有"教員免許狀 師範學校中學校高等女學校教員無試驗檢定合格者 新瀉縣"、"數學 丸山文明"、"右教員免許令第三條ニ依リ頭書學科ノ教員タルコトヲ免許ス"、"昭和十六年三月三十一日 文部省"等字樣。背面紙上用黑色毛筆寫有"日本帝國臣民ニアラサル者ニ對シテハ私立學校ニ於テノミ有效トス"、"昭和十六年三月三十一日授與セシ教員免許狀氏名族籍變更、廉ヲ以テ書換授與願出ニ付更ニ之ヲ授與ス"、"昭和十七年二月四日 文部省"等字樣。文部省下方有一方型朱色文部省官印。